Níveis de prevenção cardiovascular / Cardiovascular disease prevention levels

Epidemiologia clínica é o campo de conhecimento que estuda as melhores práticas assistenciais, com foco nos interesses do paciente de compartilhar as decisões com os médicos e demais profissionais de saúde que realizam o atendimento ou prestam cuida-dos. Vale-se da mesma metodologia usada pela epidemiologia tradicional para qualificar e desenvolver a pesquisa aplicada à prática clínica. A vacinação contra a febre amarela, mostra bem a diferença entre os interesses da epidemiologia clínica e os da epidemiologia tradicional. A estratégia populacional pode trazer muitos benefícios para a coletividade que, no geral, apresenta baixo risco e muitos malefícios para um grupo muito menor de indivíduos de alto risco. Os padrões de ações preventivas modificam-se de acordo com a evolução no tempo. Além da prevenção primordial, primária, secundária e terciária este texto discute a prevenção quaternária por meio de ações que visam evitar os danos associados ao uso excessivo de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O diálogo sobre saúde é um contraponto entre o saber científico e o saber popular, a informação dada a partir do conhecimento prévio do indivíduo e da comunidade deve respeitar seus valores, como exemplificado por trabalhos realizados em escolas de ensino fundamental.

Clinical Epidemiology is the field of knowledge that studies the best care practices, focusing on the patient's interest in sharing decisions with physicians and other health professionals who provide treatment or health care. It employs the same methodology used by traditional epidemiology to qualify and develop research applied to clinical practice. Vaccination against yellow fever clearly shows the difference between the interests of clinical epidemiology and those of traditional epidemiology. Population strategy can produce many benefits for society as a whole, which generally involves a lower risk, to the detriment of a much smaller group of high-risk individuals. Preventive care patterns change according to temporal evolution. In addition to primordial, primary, secondary and tertiary prevention, this text also discusses quaternary prevention through actions aimed at avoiding the damage associated with the excessive use of diagnostic and therapeutic procedures. The dialogue on health is a counterpoint between scientific knowledge and common knowledge. Information produced from the prior knowledge of the individual and the community must respect their values, as exemplified by work carried out in elementary schools

Prevalence of ischemic heart disease and associated factors in patients with rheumatoid arthritis in Southern Brazil / Prevalência de doença isquêmica cardíaca e fatores associados em pacientes com artrite reumatoide no Sul do Brasil

Abstract Objective: To estimate the prevalence of ischemic heart disease and associated factors in patients with rheumatoid arthritis. Methods: A cross-sectional study using the American College of Rheumatology diagnostic criteria in order to select patients seen at primary or secondary health care units in Blumenau, Santa Catarina, Southern Brazil, in 2014. The presence of ischemic heart disease was defined as an acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass graft surgery that has occurred after diagnosis. Fischer's exact test, Wald's linear trend test, and multivariate logistic regression analysis were used to test the associations. Results: Among 296 patients (83.1% female) with a mean age of 56.6 years and a mean rheumatoid arthritis duration of 11.3 years, 13 reported having acute myocardial infarction requiring a percutaneous or surgical reperfusion procedure, a prevalence of 4.4% (95% CI 2.0-6.7). Diabetes Mellitus (odds ratio [OR] 4.9 [95% CI 1.6-13.8]) and disease duration >10 years (OR 8.2 [95% CI 1.8-39.7]) were the only factors associated with an ischemic disease that remained in the final model, after the multivariate analysis. Conclusion: The prevalence of acute myocardial infarction was similar to that observed in other studies. Among the traditional risk factors, Diabetes Mellitus, and among the factors related to rheumatoid arthritis, disease duration, were the variables associated with comorbidity.

Resumo Objetivo: Estimar a prevalência da doença isquêmica cardíaca e os fatores associados em pacientes com artrite reumatoide. Métodos: Estudo transversal que usou o critério diagnóstico do Colégio Americano de Reumatologia para selecionar pacientes atendidos nas unidades de saúde da atenção primária ou secundária em Blumenau, Santa Catarina, sul do Brasil, em 2014. A presença de doença cardíaca isquêmica foi definida com infarto agudo do miocárdio com intervenção coronariana percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio que tenha ocorrido depois do diagnóstico. Para testar as associações usou-se o teste exato de Fischer, o teste de tendência linear de Wald e a análise de regressão logística multivariada. Resultados: Entre 296 pacientes, 83,1% de mulheres, com média de 56,6 anos, tempo médio de artrite reumatoide de 11,3 anos, 13 relatam ter tido infarto agudo do miocárdio que necessitou de procedimento de reperfusão percutânea ou cirúrgica, prevalência de 4,4% (IC 95% 2,0-6,7). O diabetes melittus (razão de chance de 4,9 [IC 95% 1,6-13,8]) e o tempo de doença maior do que 10 anos (razão de chance de 8,2 [IC 95% 1,8-39,7]) foram os únicos fatores associados com a doença isquêmica que permaneceram no modelo final após análise multivariada. Conclusão: A prevalência de infarto agudo do miocárdio foi semelhante com a observada em outros estudos. Entre os fatores de risco tradicionais e entre os fatores relacionados à artrite reumatoide, o diabetes melittus e o tempo de doença foram as variáveis associadas à comorbidade

Impact of rheumatoid arthritis in the public health system in Santa Catarina, Brazil: a descriptive and temporal trend analysis from 1996 to 2009 / Impacto da artrite reumatoide no sistema público de saúde em Santa Catarina, Brasil: análise descritiva e de tendência temporal de 1996 a 2009

ABSTRACT Introduction: There are few studies that carried out a descriptive and trend analysis based on available data from the Unified Health System (SUS) between pre- and post-free dispensing of pharmacological treatment of rheumatoid arthritis (RA) from the perspective of the public health system, in terms of the direct cost of the disease among adults and elderly residents of the State of Santa Catarina, Brazil. This study aims to characterize the direct cost of medical and surgical procedures before and after the dispensing of drugs in this state. Methods: This is a time series-type study with a cross-sectional survey of data from the Hospital (SIH) and Outpatient (SIA) Information System of SUS during the period from 1996 to 2009. Results: Between 1996 and 2009, the total expenditure for hospital- and outpatient pharmacological treatment of rheumatoid arthritis was R$ 26,659,127.20. After the dispensing of drug treatment by SUS a decrease of 36% in the number of hospital admissions was observed; however, an increase of 19% in clinical procedures was noted. Conclusion: During the observed period, a reduction in the number of hospital admissions for both clinical and orthopedic surgical procedures related to this disease was observed. Nevertheless, there was an increase in the cost of medical admissions.

RESUMO Introdução: Poucos estudos fizeram uma análise descritiva e de tendência dos dados disponíveis do Sistema Único de Saúde (SUS) entre os períodos pré e pós-dispensação gratuita do tratamento medicamentoso da artrite reumatoide (AR) sob a perspectiva do sistema público de saúde em termos de custo direto da doença entre adultos e idosos moradores do Estado de Santa Catarina, Brasil. O presente trabalho tem o objetivo de caracterizar o custo direto de procedimentos clínicos e cirúrgicos antes e após o fornecimento de medicamentos no estado. Métodos: Estudo do tipo série temporal com levantamentos transversais entre 1996 e 2009 dos dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e Ambulatorial (SIA) do SUS. Resultados: Entre 1996 a 2009, o gasto total para o tratamento hospitalar e medicamentoso ambulatorial da artrite reumatoide foi de R$ 26.659.127,20. Após a dispensação do tratamento medicamentoso pelo SUS observou-se queda de 36% do número de internações hospitalares. Entretanto notou-se um aumento de 19% nos procedimentos clínicos. Conclusão: No período observado notou-se uma redução do número de internações hospitalares tanto para procedimentos clínicos quanto cirúrgicos ortopédicos relacionadas a essa doença. Apesar disso, ocorreu um aumento do custo das internações clínicas.

Patient adherence to ischemic heart disease treatment / Adesão do paciente ao tratamento da doença isquêmica do coração

Summary Introduction: The effectiveness of the treatment of chronic diseases depends on the participation of the patient, influenced by different sociocultural factors, which are not fully recognized by the treatment routine. Objective: To search for some of these factors that hinder or facilitate adherence to treatment and use of healthcare resources, approaching patients with ischemic heart disease. Method: A cross-sectional study was conducted using face-to-face interviews. We applied semi-structured questionnaires to 347 individuals and recorded 141 interviews for qualitative analysis. Descriptors were selected to identify eight categories of analyses. The quantitative data were submitted to descriptive analysis of frequency. Results: Only 2% had good medication adherence according to score on Morisky questionnaire. About 23% bought statins; the others obtained statin in the public health institution. Thirty-six speeches were selected and classified according to the following categories: knowledge about disease and medication, difficulty of acquisition, self management of treatment, difficulties of access to health services, side effect of statins, caregiver support, transportation to health services and concerns about the disease progression. However, it was noticed that about 1/3 of the care outside the research institution can be characterized as an attempt to bring rationalization to the health system. Conclusion: The improved adherence to chronic treatment of ischemic heart disease depends on the establishment of effective flows for referral and counter-referral from one care unit to another, relevant information and clarification of the questions for the patients and the attention of health professionals to the many social and cultural factors involved in treatment adherence. New research should be focused on educational groups by integrated multidisciplinary teams in order to share treatment decisions, thereby increasing the patient's commitment to his own health.

Resumo Introdução: A efetividade do tratamento das doenças crônicas depende da participação do paciente, influenciada por diferentes motivos socioculturais, pouco reconhecidos pela rotina assistencial. Objetivo: Identificar os fatores de adesão ao tratamento e o uso dos recursos assistenciais de pacientes com doença isquêmica do coração. Método: Estudo transversal com entrevistas presenciais de 347 indivíduos submetidos a questionários semiestruturados, com 141 delas gravadas para análise qualitativa com identificação dos descritores distribuídos por oito categorias. Os dados quantitativos tiveram análise descritiva de frequência. Resultados: Somente 2% tiveram boa adesão medicamentosa; 23% compraram estatina, os demais obtiveram o medicamento em serviços públicos. Foram classificadas 36 falas com as categorias: conhecimento sobre a doença e o tratamento, dificuldade de aquisição do medicamento, gerenciamento pessoal do tratamento, acesso aos serviços de saúde, efeito colateral das estatinas, apoio do cuidador, transporte até o ambulatório, receios quanto à evolução da doença, efeito colateral das estatinas. Foi observado que 1/3 dos atendimentos fora da instituição podem ser caracterizados como tentativa de racionalização da rede. Conclusão: A melhora da adesão ao tratamento da doença isquêmica do coração depende do estabelecimento de fluxos efetivos para referência e contrarreferência entre unidades assistenciais; adequada informação e esclarecimento das dúvidas do paciente; atenção dos profissionais de saúde aos múltiplos fatores sociais e culturais envolvidos com a adesão. São necessários novos estudos sobre o papel da assistência farmacêutica, grupos educativos e integração da equipe multiprofissional no engajamento do paciente para compartilhar as decisões sobre o tratamento, e assim ampliar seu grau de comprometimento com a própria saúde.

Custo-efetividade do uso associado de estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos na terapia de manutenção do transtorno bipolar no Sistema Único de Saúde / Cost-effectiveness of mood stabilizers and atypical antipsychotics in maintenance therapy of bipolar disorder in the Brazilian Unified Health System

RESUMOObjetivo: Avaliar a custo-efetividade da associação de antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor na terapia de manutenção do transtorno bipolar no Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: Assumindo os custos diretos na perspectiva do SUS, construiu-se um modelo de Markov com as transições entre eutimia, mania, depressão, descontinuação e morte. Dados foram obtidos de ensaios clínicos, coortes prospectivas e bases assistenciais do SUS (valores correntes de 2015). Com uma coorte hipotética (n = 2000, idade = 40 anos), foram simulados ciclos trimestrais no horizonte de até 30 anos (ou efetividade < 1 dia em remissão). Adotaram-se taxas de desconto, correção de meio de ciclo e análises de sensibilidade. Resultados: Os dados de eficácia permitiram apenas a análise da associação com a quetiapina. No horizonte temporal de 12 anos (48 ciclos), ocorreram 512 episódios agudos (depressão: 285, mania: 227) com a monoterapia de lítio ou valproato e 306com associação de quetiapina (depressão: 166, mania: 139). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da associação com a quetiapina foi de R$ 807,95 por mês adicional em remissão. A análise de sensibilidade demonstrou robustez do modelo, sendo a variação da dose e do preço da quetiapina seus maiores modificadores (amplitude da RCEI de R$ 541,60 a R$ 1.770,05). Conclusões: A terapia de manutenção com a associação da quetiapina ao lítio ou valproato demonstrou ser potencialmentecusto-efetiva. Considerando que o uso de antipsicóticos atípicos não é desprovido de riscos, a estratégia estudada pode ser uma alternativa terapêutica em populações específicas do SUS

ABSTRACTObjective: To evaluate the cost-effectiveness of the combination of atypical antipsychotic and mood stabilizers in maintenance treatment of bipolar disorder in the Brazilian Unified Health System (SUS). Methods: Taking direct costs, from the perspective of SUS, we built a Markov model withtransitions between the states: euthymia, mania, depression, discontinuation and death. Data were extracted from clinical trials, prospective cohorts and SUS databases (current values of 2015). In a hypothetical cohort (n = 2,000, age = 40 years), maintenance therapy was simulated over quarterly cycles through a timeframe up to 30 years (until effectiveness < 1 day in remission). Discount rates and half-cycle correction were applied and sensitivity analyses were run. Results: The efficacy data enabled to include only a combination with quetiapine in the analysis. After twelve years (48 cycles), there were 512 acute episodes (depression: 285, mania: 227) for monotherapy with lithium or valproate against 306 (depression: 166, mania 139) for the quetiapine combination. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) for the quetiapine combination was R$ 807.95 per additional month in remission. The sensitivity analysis demonstrated the model?s robustness, while dosage and quetiapine-price variations had most impact in ICER (ranging from R$ 541.60 to R$ 1,770.05 per additional month in remission). Conclusion: Maintenance therapy with the combination of quetiapine andlithium or valproate seems to be cost-effective. As the use of atypical antipsychotics is also associated with risks, the studied strategy can be a therapeutic alternative for specific populations in SUS.

The effect of school-based physical activity interventions on body mass index: a meta-analysis of randomized trials

This study reviewed the effectiveness of school-based physical activity interventions aimed at reducing overweight, obesity and hypertension in children. We searched 14 databases and analyzed studies published between April 2009 and September 2012. Only randomized controlled trials performed at the school level that included elements of physical activity but did not include nutritional co-interventions were analyzed. Studies were assessed by two recommended tools (EPHPP and GRADE), and the standardized mean differences with 95% confidence intervals were collected for a random-effect meta-analysis. A total of 12 papers were included in the meta-analysis, and these were divided according to three outcomes: body mass index (11 trials, n  =  4,273, −0.02, 95% CI: −0.13 to 0.17, p  =  0.8); body weight (5 trials, n  =  1,330, −0.07, 95% CI: −0.18 to 0.04, p  =  0.2); and blood pressure (6 trials, n  =  1,549), including systolic (0.11, 95% CI: −0.10 to 0.31, p  =  0.3) and diastolic pressure (−0.00, 95% CI: −0.10 to 0.10, p  =  0.9). This meta-analysis of data from 11 randomized, school-based physical activity interventions suggests that, regardless of the potential benefits of physical activity in the school environment, the interventions did not have a statistically significant effect. However, it is difficult to generalize from these results because the duration, intensity and type of physical activity used in the interventions varied greatly.

Predictors of the risk of falls among elderly with chronic atrial fibrillation

OBJECTIVES: Though elderly persons with chronic atrial fibrillation have more comorbidities that could limit indications for the chronic use of anticoagulants, few studies have focused on the risk of falls within this particular group. To evaluate the predictors of the risk of falls among elderly with chronic atrial fibrillation, a cross-sectional, observational study was performed. METHODS: From 295 consecutive patients aged 60 years or older with a history of atrial fibrillation who were enrolled within the last 2 years in the cardiogeriatrics outpatient clinic of the Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 107 took part in this study. Their age was 77.9±6.4 years, and 62 were female. They were divided into two groups: a) no history of falls in the previous year and b) a history of one or more falls in the previous year. Data regarding the history of falls and social, demographic, anthropometric, and clinical information were collected. Multidimensional assessment instruments and questionnaires were applied. RESULTS: At least one fall was reported in 55 patients (51.4%). Among them, 27 (49.1%) presented recurrent falls, with body lesions in 90.4% and fractures in 9.1% of the cases. Multivariate logistic regression showed that selfreported difficulty maintaining balance, use of amiodarone, and diabetes were independent variables associated with the risk of falls, with a sensitivity of 92.9% and a specificity of 44.9%. CONCLUSION: In a group of elderly patients with chronic atrial fibrillation who were relatively independent and able to attend an outpatient clinic, the occurrence of falls with recurrence and clinical consequences was high. Difficulty maintaining balance, the use of amiodarone and a diagnosis of diabetes mellitus were independent predictors of the risk for falls. Thus, simple clinical data predicted falls better than objective functional tests.

Avaliação de tecnologias em saúde: evidência clí­nica, análise econômica e análise de decisão / Technology assessment in health care: clinical evidence, economic analysis and decision analysis

Considerando o constante avanço científico relacionado à área da saúde e a exigência de gerenciamento dos recursos alocados, é cada vez maior a necessidade de conhecimentos e de domínio da avaliação de tecnologias em saúde (ATS). Este livro é uma iniciativa pioneira, que contribui para o entendimento dos métodos envolvidos na ATS de maneira objetiva e didática.

Assessing the scientific research productivity of a Brazilian healthcare institution: a case study at the heart institute of São Paulo, Brazil

INTRODUCTION: The present study was motivated by the need to systematically assess the research productivity of the Heart Institute (InCor), Medical School of the University of São Paulo, Brazil.OBJECTIVE: To explore methodology for the assessment of institutional scientific research productivity. MATERIALS AND METHODS: Bibliometric indicators based on searches for author affiliation of original scientific articles or reviews published in journals indexed in the databases Web of Science, MEDLINE, EMBASE, LILACS and SciELO from January 2000 to December 2003 were used in this study. The retrieved records were analyzed according to the index parameters of the journals and modes of access. The number of citations was used to calculate the institutional impact factor. RESULTS: Out of 1253 records retrieved from the five databases, 604 original articles and reviews were analyzed; of these, 246 (41%) articles were published in national journals and 221 (90%) of those were in journals with free online access through SciELO or their own websites. Of the 358 articles published in international journals, 333 (93%) had controlled online access and 223 (67%) were available through the Capes Portal of Journals. The average impact of each article for InCor was 2.224 in the period studied. CONCLUSION: A simple and practical methodology to evaluate the scientific production of health research institutions includes searches in the LILACS database for national journals and in MEDLINE and the Web of Science for international journals. The institutional impact factor of articles indexed in the Web of Science may serve as a measure by which to assess and review the scientific productivity of a research institution.

Depressão maior em pacientes com dor torácica não cardíaca: quem vai tratar? / Major depression in patients with non-cardiac chest pain: who is going to treat?

OBJETIVO: Investigar a presença de transtornos psiquiátricos em pacientes com dor torácica de origem não cardíaca que não respondem aos tratamentos regulares. MÉTODO: Dezoito pacientes com dor torácica sem origem cardíaca e considerados por seus clínicos como não respondentes aos tratamentos regulares instituídos foram avaliados por um psiquiatra treinado. As entrevistas foram realizadas com base no Present State Examination e os diagnósticos psiquiá-tricos, de acordo com os critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana, 3ª Edição Revisada (DSM-III-R). RESULTADOS: Depressão maior no momento da avaliação foi diagnosticada em 6 (30 por cento) pacientes, somatização em 1 (6 por cento) e transtorno do pânico em 1 (6 por cento) paciente. Sete pacientes estavam recebendo antidepressivos tricíclicos com doses < 75 mg/dia. CONCLUSÕES: A baixa dose de ADTs usadas para o tratamento da dor nesses pacientes pode ter melhorado parcialmente os sintomas depressivos, tornando mais difíceis o diagnóstico e o tratamento apropriado(s) da depressão e, assim, contribuindo para a persistência da dor e outras queixas. As futuras pesquisas deverão focalizar a eficácia do tratamento da depressão nesses pacientes e o impacto deste no alívio da dor torácica não cardíaca.

OBJECTIVE: To investigate the presence of psychiatric disorders in patients with chest pain not responsive to treatment. METHOD: We evaluated 18 patients judged by their physicians to have a chest pain not responsive to usual treatment, which included anti-pain medicines and investigation and treatment of possible etiological causes such as coronary artery disease, and gastroesophageal reflux disease. A psychiatrist interviewed the patients using the Present State Examination and made the diagnosis based on the DSM-III-R criteria. Current major depression was diagnosed in 6 (30 percent) patients, somatization in 1 (6 percent) and panic disorder in 1 (6 percent) patient. Seven patients were receiving tricyclics antidepressant with doses > 75 mg/day. DISCUSSION: Patients were receiving doses of tricyclics antidepressants efficacious for pain but not for major depression. It is possible that the low dose of antidepressants used to treat pain may partially ameliorate depressive symptoms, making the appropriate diagnosis and treatment of major depression even more difficult, consequently contributing to the persistence of pain and other complains. Considering the wide alternatives to effectively treat depression, a focus on detection and treatment of major depression in patients with chest pain is warranted by clinicians and researchers.

Opióides e a cognição de doentes com dor crônica: revisão sistemática / Opioids and cognition by patients with chronic pain: a systematic review

OBJETIVO: A crescente utilização de opióides em doentes com dor crônica de etiologias variadas e os possíveis efeitos desses fármacos em atividades diárias suscitam a importância de se avaliar tais efeitos. Com essa finalidade, desenvolveu-se este estudo de revisão sistemática que avaliou a influência de opióides nas funções cognitivas de doentes com dor crônica. MÉTODOS: Onze bases de dados foram analisadas utilizando-se os descritores opioids, opiates, narcotics, cognitive impairment, cognitive dysfunction, cognitive disorders e pain. Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos ou relatos de caso de dor crônica em tratamento com opióides, testes específicos para avaliação cognitiva e publicação em inglês, espanhol ou português. RESULTADOS: Dezesseis pesquisas, publicadas entre 1980 e 2004, atenderam aos critérios: seis ensaios controlados, sendo dois deles randomizados, e dez estudos de menor força de evidência científica. Os ensaios de melhor qualidade, no contexto clínico do doente com dor crônica, principalmente na dor de origem não oncológica, mostraram que o uso de opióides não prejudica a função cognitiva. CONCLUSÃO: A ausência de prejuízo cognitivo com uso de opióides precisa ser confirmada em novos ensaios randomizados com número maior de pacientes com dor crônica.

OBJECTIVE: The increasing use of opioids by patients suffering from chronic pain caused by different etiologies, and the possible effects of those substances on everyday activities, require careful evaluation of their effects. For this purpose, a systematic review was developed to assess the influence of opioids on the cognitive function in patients with chronic pain. METHODS: Eleven databases were analyzed using the following descriptors: opioids, opiates, narcotics, cognitive impairment, cognitive dysfunction, cognitive disorders and pain. The inclusion criteria were: clinical trials or case reports which included patients with chronic pain in treatment with opioids, cognitive assessment by specific tests and publication in English, Spanish or Portuguese. RESULTS: Sixteen surveys published between 1980 and 2004 met the criteria: six controlled trials, two randomized trials, and 10 studies of a lower scientific evidence level. All better quality controlled trials did not show cognitive impairment of patients under opioid therapy. CONCLUSION: These results must be confirmed by additional randomized trials including a greater number of patients with chronic pain.

The PICO strategy for the research question construction and evidence search

Evidence based practice is the use of the best scientific evidence to support the clinical decision making. The identification of the best evidence requires the construction of an appropriate research question and review of the literature. This article describes the use of the PICO strategy for the construction of the research question and bibliographical search.

La práctica basada en evidencias permite la elección de la mejor evidencia científica para subsidiar la toma de decisión clínica. Para lo cual, se requiere de una adecuada construcción de la pregunta de investigación y de la revisión de la literatura. Este artículo describe el uso de la estrategia PICO para la construcción de la pregunta de investigación y la búsqueda bibliográfica.

Prática baseada em evidências é a utilização da melhor evidência científica para subsidiar a tomada de decisão clínica. Identificar a melhor evidência requer adequada construção da pergunta de pesquisa e de revisão da literatura e este artigo descreve o uso da estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca bibliográfica.

Prevalências de sobrepeso, obesidade e hábitos de vida associados ao risco cardiovascular em alunos do ensino fundamental / Prevalence of overweight, obesity and lyfe style associated with cardiovascular risk among middle school students

OBJETIVO: Estudar a prevalência do risco cardiovascular associado ao estilo de vida de escolares da 5ª à 8ª série do ensino fundamental público e privado. MÉTODOS: Foram visitadas 87 salas, selecionadas aleatoriamente, totalizando 2125 estudantes que responderam ao questionário e tiveram o índice de massa corpórea calculado. A amostra representa cerca de 2 por cento dos alunos de duas regiões de ensino do município de São Paulo. RRESULTADOS: Foram observados 24 por cento com sobrepeso ou obesidade, 53,3 por cento com hábito alimentar inadequado, 15,4 por cento com sedentarismo, 62,6 por cento com consumo de álcool, e 23,1 por cento de cigarro. Entre 5ª e 8ª série dobrou o uso de bebidas alcoólicas, triplicou a proporção de adolescentes do sexo masculino que experimentou o cigarro, e quintuplicou do sexo feminino. Em contraposição, decresceu o hábito alimentar inadequado, embora 40 por cento dos alunos das escolas públicas, e 58 por cento das privadas, apresentem essa condição na 8ª série. O percentual de alunos com sobrepeso e obesidade foi maior nas escolas privadas, com o crescer das séries houve decréscimo dessa proporção, apesar de não atingir nível de significância estatística. O sedentarismo foi maior na escola pública e, com o crescer da idade, se mostrou controverso entre a escola pública e privada, aumentando com a idade na pública. As adolescentes do sexo feminino freqüentam menos as aulas de educação física. Hábito alimentar inadequado foi caracterizado por colocar mais sal na comida já preparada, menor consumo de laticínios, frutas e por outro lado, maior consumo de alimentos representados pelos refrigerantes, manteiga e salgadinhos. CONCLUSÃO: O reconhecimento precoce do risco cardiovascular associado ao estilo de vida fundamenta práticas preventivas de educação em saúde nas escolas.

A prática clínica baseada em evidências. Parte I - Questões clínicas bem construídas / Evidence based clinical practice. Part I - Well structured clinical questions

Na prática diária as decisões tomadas para resolver o problema do paciente são usualmente baseadas na aplicação consciente da informação avaliável por regras explicitamente definidas. A prática clínica baseada em evidências leva em consideração o reconhecimento dos conhecimentos explícitos e tácitos, entendendo que é impossível tornar explícito todos os aspectos da competência profissional. A dúvida passa a fazer parte do processo de decisão, inicialmente na identificação dos componentes inconscientes envolvidos, e em seguida na análise do conhecimento explícito utilizado nesse processo. Ao elaborarmos uma questão clínica estruturada e que possa ser respondida, devemos lembrar que essa dúvida pode estar relacionada a aspectos básicos e de definição da doença ou relacionada ao atendimento do paciente, como em diagnóstico, terapêutica ou prognóstico. Ao longo de nossa vida médica, ambos os tipos de questões estão presentes, variando a proporção em que nossa experiência aumenta à medida do tempo de prática clínica. O processo de encontrar resposta apropriada à dúvida surgida no atendimento depende da forma como estruturamos as partes deste processo. A forma preconizada é conhecida pela sigla PICO. formada por p. de paciente ou população, I de intervenção ou indicador, C de comparação ou controle e O de “outcome”, que na língua inglesa significa desfecho clínico, resultado, ou por fim, a resposta que se espera encontrar nas fontes de informação científica. Esta é a primeira condição básica para que a nossa busca possa ser bem sucedida, a Segunda é encontrar as palavras-chaves que melhor descrevem cada uma destas quatro características da questão. Sem estes cuidados as pesquisas em bases de dados informatizadas costuma resultar em ausência de informação ou em quantidade muito grande de informação que não está relacionada com o nosso interesse.

A prática clínica baseada em evidências. Parte II - Buscando as evidências em fontes de informação / Evidence based clinical practice. Part II - Searching evidence databases

A busca da resposta a uma questão clínica bem construída pode ser realizada em inúmeras fontes de informação científica. Na dependência de onde obtemos a informação, a decisão clínica não será sustentada pelas melhores evidências disponíveis na atualidade, expondo o paciente a um risco desnecessário. A busca pode ser realizada em bases primárias, que disponibilizam os trabalhos originais, cabendo ao leitor o ônus de selecionar e analisar criticamente a validade de seus resultados. A busca pode também ser realizada em bases secundárias, que economizam o tempo do leitor na seleção metodológica e avaliação crítica. Entre as bases primárias, recomendamos o Medline e o Scielo, onde a busca pode ter início com a utilização das palavras-chaves, obtidas na construção da pergunta estruturada segundo o acrônimo P.I.C.O., em seguida, organizadas com a adição dos booleanos AND, OR ou NOT. Entre as bases secundárias que acrescem qualidade científica na seleção das evidências apresentadas, algumas fornecem respostas fundamentais em trabalhos individuais, como o ACP Journal Club, o Evidence Based Medicine e o InfoPoems, outras abordam questões clínicas organizadas em forma de livro, como o Clinical Evidence e o UpToDate. A Cochrane Review apresenta evidências de boa qualidade a partir de revisões sistemáticas de ensaios clínicos preferencialmente aleatorizados. A obtenção de estudos que respondem a uma questão clínica faz parte do atendimento que procura integrar a melhor evidência científica ás necessidades de atendimento do paciente. Para tanto, conta com recursos tecnológicos, como os PDAs, Palmtops e Notebooks, cada vez mais adaptados para trazer a última informação divulgada pela Internet que auxilia na tomada de decisão clínica à beira do leito.

A prática clínica baseada em evidências. Parte III - Avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas / Evidence based clinical practice. Part III - Critical appraisal of clinical research

No presente artigo discutiremos como avaliar criticamente as informações obtidas. Para tanto, serão revistos conceitos que a epidemiologia clínica tem colocado à disposição da prática clínica baseada em evidências. A pesquisa clínica busca desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos medindo associações, ou relações de causa/efeito, entre um fator em estudo e um desfecho clínico. Onde o fator em estudo é o sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem, ou tratamento. E o desfecho clínico é o reconhecimento da doença, cura, morte ou limitação. É um erro básico de interpretação tomar os marcadores intermediários como desfechos clínicos. Os desenhos de estudo na área clínica apresentam quatro enfoques principais: diagnóstico, prognóstico, terapêutico, dano/etiológico. Experimentos animais, estudos anatômicos, fisiológicos, genéticos, farmacológicos, análises econômicas são necessários à formação básica do médico, no entanto, não colaboram diretamente para a tomada de decisão clínica. Os desenhos de estudo são classificados de acordo com a presença de grupo controle, seguimento dos pacientes ao longo do tempo e presença de intervenção dos pesquisadores no sentido de modificar a evolução dos pacientes. A hierarquia da força de evidência científica está fundamentada nestas características e na susceptibilidade aos vícios decorrentes do tipo desenho de estudo. Revisões sistemáticas são consideradas de maior força do que os estudos primários que lhe deram origem, e quando envolvem ensaios clínicos randomizados são colocados no topo da hierarquia. Desde 1998 é crescente a proporção de “diretrizes clínicas baseadas em evidências” quando comparada às revisões sistemáticas, ou às publicações sobre diretrizes em geral, embora as primeiras sejam ainda em número reduzido. A avaliação crítica do artigo deve responder uma questão clínica, e ser consistente quanto à adequação do desenho de estudo e ao controle dos vícios. Concluímos que se deve oferecer atualização metodológica aos profissionais interessados, e colocar a informação já avaliada à disposição de todos, elaborando e divulgando diretrizes baseadas em evidências.

A prática clínica baseada em evidências: Parte III Avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas / Evidence based clinical practice: Part III - Critical appraisal of clinical research

No presente artigo discutiremos como avaliar criticamente as informações obtidas. Para tanto, serão revistos conceitos que a epidemiologia clínica tem colocado à disposição da prática clínica baseada em evidências. A pesquisa clínica busca desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos medindo associações, ou relações de causa/efeito, entre um fator em estudo e um desfecho clínico. Onde o fator em estudo é o sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem, ou tratamento. E o desfecho clínico é o reconhecimento da doença, cura, morte ou limitação. É um erro básico de interpretação tomar os marcadores intermediários como desfechos clínicos. Os desenhos de estudo na área clínica apresentam quatro enfoques principais: diagnóstico, prognóstico, terapêutico, dano/etiológico. Experimentos animais, estudos anatômicos, fisiológicos, genéticos, farmacológicos, análises econômicas são necessários à formação básica do médico, no entanto, não colaboram diretamente para a tomada de decisão clínica. Os desenhos de estudo são classificados de acordo com a presença de grupo controle, seguimento dos pacientes ao longo do tempo e presença de intervenção dos pesquisadores no sentido de modificar a evolução dos pacientes. A hierarquia da força de evidência científica está fundamentada nestas características e na susceptibilidade aos vícios decorrentes do tipo desenho de estudo. Revisões sistemáticas são consideradas de maior força do que os estudos primários que lhe deram origem, e quando envolvem ensaios clínicos randomizados são colocadas no topo da hierarquia. Desde 1998 é crescente a proporção de "diretrizes clínicas baseadas em evidências" quando comparada às revisões sistemáticas, ou às publicações sobre diretrizes em geral, embora as primeiras sejam ainda em número reduzido. A avaliação crítica do artigo deve responder uma questão clínica, e ser consistente quanto à adequação do desenho de estudo e ao controle dos vícios. Concluímos que se deve oferecer atualização metodológica aos profissionais interessados, e colocar a informação já avaliada à disposição de todos, elaborando e divulgando diretrizes baseadas em evidências.

A prática clínica baseada em evidências: parte II - buscando as evidências em fontes de informação / Evidence based clinical practice: part II - searching evidence databases

A busca da resposta a uma questão clínica bem construída pode ser realizada em inúmeras fontes de informação científica. Na dependência de onde obtemos a informação, a decisão clínica não será sustentada pelas melhores evidências disponíveis na atualidade, expondo o paciente a um risco desnecessário. A busca pode ser realizada em bases primárias, que disponibilizam os trabalhos originais, cabendo ao leitor o ônus de selecionar e analisar criticamente a validade de seus resultados. A busca pode também ser realizada em bases secundárias, que economizam o tempo do leitor na seleção metodológica e avaliação crítica. Entre as bases primárias, recomendamos o Medline e o SciELO, onde a busca pode ter início com a utilização das palavras-chaves, obtidas na construção da pergunta estruturada segundo o acrônimo P.I.C.O., em seguida, organizadas com a adição dos booleanos AND, OR ou NOT. Entre as bases secundárias que acrescem qualidade científica na seleção das evidências apresentadas, algumas fornecem respostas fundamentadas em trabalhos inviduais, como o ACP Journal Club, o Evidence Based Medicine e o InfoPoems, outras abordam questões clínicas organizadas em forma de livro, como o Clinical Evidence e o UpToDate. A Cochrane Review apresenta evidências de boa qualidade a partir de revisões sistemáticas de ensaios clínicos preferencialmente aleatorizados. A obtenção de estudos que respondem a uma questão clínica faz parte do atendimento que procura integrar a melhor evidência científica às necessidades de atendimento do paciente. Para tanto, conta com recursos tecnológicos, como os PDAs, Palmtops e Notebooks, cada vez mais adaptados para trazer a última informação divulgada pela Internet que auxilia na tomada de decisão clínica à beira do leito.